Fracaso renal agudo en el paciente crítico: diálisis continua o intermitente?

Últimamente, cada vez más, se reaviva la polémica de si utilizar terapias continuas o intermitentes ante un paciente crítico que desarrolla un fracaso renal agudo que precise de las mismas. Hoy les traigo un artículo que ha sido publicado on-line pendiente de su publicación definitiva en la revista Crit Care, cuya referencia es la siguiente: The effect of continuous versus intermittent renal replacement therapy on the outcome of critically ill patients with acute renal failure (CONVINT): a prospective randomized controlled trial. Schefold JC, von Haehling S, Pschowski R, Bender TO, Berkmann C, Briegel S, Hasper D, Jörres A. Critical Care 2014, 18:R11 (10 January 2014)

En definitiva los autores llegan a la conclusión de que no han demostrado diferencias entre ambas técnicas ni en cuanto a supervivencia ni a recuperación de la función renal.

Pueden acceder al artículo completo a través del siguiente link: Crit Care

Guías del Fracaso Renal Agudo

Hoy les dejo la última actualización del Fracaso Renal Agudo publicado por la Sociedad de Nefrología, que aunque es una revisión del 2007, sirve para que el residente tenga un punto de inicio para la comprensión del tema.

En estas guías pueden encontrar todos los temas tanto de diagnóstico como de tratamiento relacionados con una patología muy frecuentemente observada en nuestras unidades.

Pueden acceder a través del siguiente enlace: Nefrología

Manejo nutricional del paciente crítico con fracaso renal agudo

Siguiendo con el tema de la nutrición del paciente crítico y las ultimas recomendaciones del consenso SEMICYUC-SENPE sobre el manejo nutricional del paciente crítico con fracaso renal agudo que pueden ver de manera completa a través de la Revista Medicina Intensiva, en su último suplemento, les dejo aquí con el abstract.

"El soporte nutricional en la insuficiencia renal aguda está condicionado por el catabolismo del paciente y por el tratamiento del fallo renal. En el paciente crítico es frecuente el fracaso hipermetabólico que obliga a técnicas continuas de reemplazo renal o a hemodiálisis diarias.

En los enfermos con catabolismo normal (aparición de nitrógeno ureico inferior a 10g/día) y diuresis conservada se puede intentar un tratamiento conservador. En estos casos es preciso realizar un soporte nutricional relativamente hipoprotéico, con proteínas de alto valor biológico y limitaciones hidroelectrolíticas individualizadas. Es necesario un ajuste del aporte de micronutrientes, siendo el bicarbonato el único buffer utilizado.

Cuando se utilizan técnicas de depuración extrarrenal desaparecen las limitaciones a los aportes hidroelectrolíticos y nitrogenados, pero éstos deben ser modificados en función del tipo de depuración. Los sistemas continuos de reemplazo renal, en función de su flujo de hemofiltración, precisan altos aporte nitrogenados diarios que en ocasiones pueden alcanzar los 2,5g de proteínas/kg. La cuantía de la reposición de volumen puede inducir sobrecargas energéticas, siendo recomendable utilizar líquidos de reposición y diálisis sin glucosa o con una concentración de glucosa de 1g/l, con bicarbonato como buffer.

Es preciso monitorizar los valores de electrolitos (sobre todo de fósforo, potasio y magnesio) y de micronutrientes, y realizar aportes individualizados".

Fracaso renal agudo en la sepsis

En el último número de la revista Medicina Intensiva se publica un interesante articulo sobre la Fisiopatología del fracaso renal agudo en la sepsis, les dejo con el resumen:

Resumen

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un factor de riesgo independiente asociado a mayor mortalidad durante la sepsis. Definiciones de consenso recientes han permitido estandarizar los trabajos de investigación en el tema. La comprensión de la fisiopatología de la IRA durante la sepsis está limitada por la escasez de estudios histológicos y por la imposibilidad de medir los flujos microcirculatorios renales. Históricamente se ha considerado a la IRA séptica como una patología dependiente de la caída del flujo sanguíneo renal (FSR). Efectivamente, en las etapas precoces de la sepsis o en la sepsis acompañada de shock cardiogénico existe compromiso del FSR; sin embargo, estudios recientes han demostrado que en la sepsis reanimada, aquella en que característicamente se observa un gasto cardiaco normal o alto y vasodilatación sistémica, el FSR es normal o incluso aumentado y no existe evidencia histológica significativa de necrosis tubular. Otros factores, distintos al puramente hemodinámico, participan en la génesis de la IRA en la sepsis. Entre éstos están la apoptosis celular, los trastornos microcirculatorios glomerulares y medulares, los cambios celulares en respuestas a la cascada proinflamatoria propia de la sepsis, el estrés oxidativo, la disfunción mitocondrial y el daño a distancia inducido por ventilación mecánica, entre otros. En la actualidad, el tratamiento de la IRA en la sepsis es de soporte. En general, las terapias de reemplazo renal pueden ser clasificadas como intermitentes o continuas, y en las que buscan primariamente el reemplazo de la función renal deteriorada, frente a aquellas cuyo objetivo principal es lograr la estabilidad hemodinámica de los pacientes mediante la remoción de mediadores proinflamatorios.

Pueden ver el articulo completo en la revista Medicina Intensiva

Guias británicas sobre el fracaso renal agudo

Aqui les dejo las guías inglesas sobre el manejo del fracaso renal agudo posted en su páfina web: www. renal.org/guidelines. Las pueden descargar a través del siguiente link: http://www.renal.org/Libraries/Guidelines/Acute_Kidney_Injury_-_Final_Version_08_March_2011.sflb.ashx

Guías de actuación en el fracaso renal agudo

La Sociedad Española de Nefrología publicó en la revista Nefrologia las guías de actuación en el Fracaso Renal Agudo donde se tratan los siguientes temas:
1-DEFINICIONES DE FRA Y TERMINOLOGÍA
2-EPIDEMIOLOGÍA Y PRONÓSTICO: ESCALAS MATEMÁTICAS DE SEVERIDAD Y PREDICCIÓN DE RIESGO DE FRA
3- PREVENCIÓN PRIMARIA
4-PREVENCIÓN SECUNDARIA Y MANEJO CONSERVADOR DEL FRA
5-TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIÓN RENAL
6-TÉCNICAS EXTRACORPÓREAS ADICIONALES EN EL PACIENTE CRÍTICO
7-NUTRICIÓN EN EL FRA Y DOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS EN TÉCNICAS EXTRACORPÓREAS
8-FRA EN PEDIATRÍA

Pueden tener acceso al contenido de dichas guías de forma libre a través del siguiente link: http://www.senefro.org/modules/webstructure/files/guia_fra.pdf?check_idfile=2876

Rabdomiolisis y fracaso renal agudo por hipotermia

La exposición prolongada a temperaturas bajas va a provocar una situación clínica de hipotermia que puede ser potencialmente mortal ya que se asocia con múltiples complicaciones sistémicas, incluido el fracaso renal agudo (FRA). La principal causa de este FRA es el componente prerrenal debido sobre todo a la deshidratación a que se ven sometidos estos pacientes durante varios días. Otra posible causa es la exposición al frío que por sí misma va a inducir una vasoconstricción generalizada que provocará un flujo sanguíneo renal inadecuado y la
consiguiente isquemia; este mecanismo está discutido por algunos autores que han visto como la hipotermia, en un modelo experimental, previene el daño renal inducido durante el proceso de isquemia- reperfusión.

Nosotros publicamos en la Revista Nefrologia Española, un caso de un paciente, inmigrante ilegal, que llegó en patera a nuestras costas y que ilustra perfectamente este cuadro. Lo pueden ver en formato completo a través del siguiente link:

http://www.revistanefrologia.com/revistas/P1-E258/P1-E258-S122-A4675.pdf

La leptospirosis y el fracaso renal agudo

La leptospirosis es la zoonosis más extendida en el mundo, afectando a cualquier mamífero, siendo transmitida al hombre por contacto con animales infectados o sus productos contaminados. La afectación en los seres humanos varía desde la infección subclínica hasta
el desarrollo de un síndrome de disfunción multiorgánica severa (5-10%), conocida como Enfermedad de Weil, con una mortalidad de hasta el 50% y donde la afectación renal precoz es muy común, caracterizada por nefritis tubulo-intersticial y disfunción tubular.

Si quieres conocer un poco más de esta enfermedad lo ilustramos con un caso clínico que publicamos en su dia en la Revista Española de Nefrologial, al cual puedes acceder a través del siguiente link:

http://www.revistanefrologia.com/revistas/P1-E253/P1-E253-S122-A3963.pdf