Les dejo aquí con el abstract de las últimas recomendaciones de GTEI de la Sociedad de Medicina Intensiva para el manejo de los pacientes críticos ingresados en la UCI con el diagnóstico de gripe A, publicado en la revista Medicina Intensiva en 2012.
Resumen.
El diagnóstico de
gripe A/H1N1 es fundamentalmente clínico sobre todo durante los picos de la
gripe estacional o en brotes epidémicos. Se recomienda realizar un test
diagnóstico a todos los pacientes con fiebre y cuadro gripal que requieran
hospitalización. La muestra respiratoria (exudado nasal, faríngeo o muestra
profunda en pacientes intubados) se debe obtener lo antes posible e iniciar
inmediatamente tratamiento antiviral empírico.
Los métodos
moleculares basados en técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (rt-PCR)
son el «gold standard» para el diagnóstico de la gripe A/H1N1. Los métodos
inmunocromatográficos son poco sensibles, por lo cual un resultado negativo no
excluye la infección activa. El cultivo clásico en células es poco sensible y
lento. La inmunofluorescencia directa tiene una sensibilidad del 90%, pero
requiere una muestra de calidad. Los métodos indirectos de detección de
anticuerpos tienen solo interés epidemiológico.
Los pacientes
afectados de gripe A/H1N1 pueden presentar leucopenia relativa, con elevación de
LDH, CPK y PCR, aunque estas variables del laboratorio no se asocian de forma
independiente con el pronóstico. Sin embargo, niveles plasmáticos de LDH
>1.500U/L y la presencia de plaquetopenia
<150 x109/L podrían
definir una población de pacientes con riesgo de complicaciones graves.
La administración
del antiviral (oseltamivir) debe ser precoz (<48 h desde el inicio de los síntomas), en una
dosis de 75mg cada 12 h, con una duración de
al menos 7 días o hasta la mejoría clínica evidente. La administración precoz se
asocia a mejor superviviencia en pacientes críticos. Nuevos antivirales, en
especial aquellos formulados para administración intravenosa, podrían ser los de
elección en futuras epidemias.
Los pacientes con
alta sospecha de gripe A/H1N1 deben continuar con tratamiento,
independientemente de los resultados negativos de las pruebas iniciales, a menos
que se pueda establecer un diagnóstico alternativo o los criterios clínicos
sugieran una baja probabilidad de influenza
En pacientes con
neumonía por gripe A/H1N1 y dada la posibilidad de coinfección bacteriana, se
recomienda cobertura antibiótica empírica (asociando un betalactámico con un
macrólido) administrada lo antes posible. Los resultados de los cultivos y las
variables clínicas o de laboratorio decidirán la retirada o no de los
antibióticos. Como medida de prevención se recomienda la vacunación
antineumocócica en la población de riesgo.
A pesar de que se
ha propuesto el uso de corticosteroides en dosis moderadas-bajas para el
tratamiento de la neumonía por gripe A/H1N, con la finalidad de mejorar la
lesión pulmonar aguda, hasta el presente no existe evidencia científica
suficiente que permita recomendar el uso de esteroides en estos pacientes.
El tratamiento
del síndrome de distrés respiratorio agudo en pacientes con gripe A/H1N1 debe
basarse en el empleo de estrategias ventilatorias protectoras del pulmón
(volumen tidal <10ml/kg y presión plateau <35mmHg) y
utilización de presión positiva al final de la espiración alta ajustada a la
mecánica pulmonar del paciente, combinadas con el empleo de ventilación en
decúbito prono, relajación muscular y maniobras de reclutamiento. La ventilación
mecánica no invasiva no puede ser considerada una técnica de elección en los
pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo, aunque podría ser útil en
centros de gran experiencia y en casos de insuficiencia respiratoria asociados a
reagudización de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia
cardiaca.
La oxigenación
por membrana extracorpórea es una técnica de rescate en la gripe A/H1N1 con
síndrome de distrés respiratorio agudo refractario. La evidencia científica es
débil y no es la técnica de primera elección. Se instaurará si todas las otras
medidas para mejorar la oxigenación han fracasado. Es recomendable la
centralización de la técnica en hospitales de referencia. Los resultados
clínicos muestran una supervivencias entre el 50-60% de los pacientes.
La afectación
cardiovascular de la gripe A/H1N1 es frecuente y secundaria a la
inestabilización de miocardiopatías preexistentes, miocarditis, cardiopatía
isquémica y disfunción del ventrículo derecho. El diagnóstico precoz y la
monitorización adecuada permiten iniciar un tratamiento efectivo y valorar, en
los casos más graves, la necesidad de instaurar sistemas de soporte
circulatorio.
Se recomienda la
vacunación antigripal a todos los pacientes con riesgo, aunque podría ser
necesario ampliar esta indicación a todos los mayores de 6 meses, salvo
contraindicaciones. Los niños deben recibir 2 dosis con 1 mes de diferencia. Los
inmunodeprimidos y la población con riesgo han de recibir una dosis con
revacunación anual. La frecuencia de efectos adversos de la vacuna contra la
gripe A/H1N1 es similar a la de la gripe estacional. La quimioprofilaxis siempre
ha de ser considerada un complemento de la vacunación y está indicada en
personas con alto riesgo de complicaciones así como en el personal sanitario que
ha sufrido exposición.
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